TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA.

Importancia epidemiológica de la insuficiencia cardiaca

Terapia actual de la insuficiencia cardiaca.

TRC. Descripción técnica del sistema. Implante.

Terapia de Resincronización. TRC. Mecanismo de acción.

TRC. Resultados clínicos

TRC. Perspectivas futuras.

Importancia epidemiológica de la insuficiencia cardiaca.

En todo el mundo, más de 2 millones de personas sufren insuficiencia cardiaca. La incidencia de casos va en aumento, paralelamente a la disminución de la morbimortalidad de otros procesos cardiológicos como el infarto de miocardio y el envejecimiento de la población. Este aumento de incidencia asociado a la mejor supervivencia de otros procesos cardiológicos es el “irónico fallo del éxito”.

La incidencia de la insuficiencia cardíaca, tanto en términos de mortalidad, como de causa de ingreso hospitalario, es variable a lo largo de España. figura

Un estudio reciente centrado en la comunidad de Galicia (INCARGAL) en el que se analizaron los ingresos por insuficiencia cardiaca durante 6 meses, demostró una edad media de los pacientes ingresados de 75 años, con una estancia media de 11 días y una proporción de primeros ingresos del 50%. Un 25% de los pacientes a los que se practicó un ecocardiograma durante su ingreso tenía disfunción ventricular izquierda severa (FE<35%).

Terapia actual de la insuficiencia cardíaca.

La terapia de la insuficiencia cardíaca descansa en estrategias de efectividad clínica probada durante décadas, como la disminución de precarga mediante el uso de diuréticos y la restricción de la ingesta de sodio. Si bien el impacto de estas medidas en el estado clínico es un hecho establecido, no es en muchos casos cierto su beneficio sobre la mortalidad o la evolución de la enfermedad. Una terapia tan tradicional como la digoxina no ha demostrado una reducción neta de mortalidad en pacientes en ritmo sinusal.

El alivio de la postcarga mediante vasodilatadores es otro pilar fundamental de la terapia, si bien se puede ver limitado por el riesgo de hipoperfusión periférica u otras formas de intolerancia.

La posibilidad de aumentar farmacológica la contractilidad de forma sostenida, efectiva y sin efectos indeseables ha permanecido un objetivo a cumplir.

Desde la década de los 90 la atención se ha centrado en el aspecto neurohormonal de la insuficiencia cardíaca con un beneficio demostrado en términos de mortalidad para estrategias basadas en modular la cascada neurohormonal del fallo cardíaco. Los IECA, a través de diversos principios han demostrado reducir la mortalidad. El mecanismo de acción no es único, pues además de frenar el eje renina-angiotensina-aldosterona son vasodilatadores arteriales y venosos. Los betabloqueantes son otra familia que se ha incorporado a la terapeútica de la insuficiencia cardíaca como neuromoduladores que frenan el exceso de estimulación adrenérgica. La inhibición de la aldosterona mediante la espironolactona también mejora la supervivencia, por mecanismos que parecen ir más allá del beneficio hemodinámico del aumento de diuresis.

Las opciones de intervencionismo son la revascularización en caso de demostrar enfermedad coronaria con miocardio viable, así como obviamente el transplante. Esta última solución definitiva está limitada por las contraindicaciones por comorbilidad y la limitación del número de donantes.

En este contexto, los marcapasos se han propuesto como terapeútica de ayuda más allá de las situaciones en que la insuficiencia cardíaca es claramente debida a insuficiencia cronotropa. A comienzos de los 90 se propuso la estimulación DDD con AV corto como terapia para la miocardiopatía dilatada severa. Los estudios controlados no demostraron un beneficio substancial. La estimulación bicameral con captura completa del septo, frecuentemente mediante la programación de un AV corto es una estrategia de ayuda en la miocardiopatía obstructiva, si bien su beneficio en estudios controlados no está definitivamente asentado.

La estimulación del ventrículo izquierdo, bien sola o de forma biventricular ha sido un avance propuesto para los pacientes con deterioro severo de la función ventricular, estado clinico desfavorable y retraso de la contracción cardíaca valorado por el ensanchamiento del QRS con morfología de bloqueo de rama izquierda.

TRC. Descripción técnica del sistema e implante.

La mayoría de sistemas actuales suponen sobre los marcapasos DDD (bicamerales derechos) o VVI (monocamerales derechos, ventriculares) la adición de un cable de grosor algo más fino, que se introduce como los otros vía percutánea. Mediante un sistema de vainas y catéter para inyección de contraste se realiza una angiografía del sistema venoso coronario que ayuda a planificar el lugar de implante definitivo. El lugar de implante preferido es la dara lateral del ventrículo izquierdo, en una vena tributaria del seno coronario.

El generador que se aloja en posición pectoral no difiere de un marcapasos o desfibrilador más que en la existencia de un canal adicional para la conexión del electrodo de ventrículo izquierdo. La programación en los sistemas actuales permite generalmente especificar la energía de salida y sincronización para el ventrículo izquierdo independientemente de las otras cámaras.

De forma alternativa estos sistemas se pueden colocar con el electrodo epicárdico.

TRC Mecanismo de acción.

La función global del corazón se debe entender como la secuencia y la suma coordinada de cámaras y de segmentos dentro de estas cámaras. En la situación normal el llenado, contracción y vaciamiento de estas cámaras se produce de una forma eficiente, desarrollando el máximo trabajo útil con el menor consumo de energía.

Es fácil comprender la disminución de rendimiento cardíaco derivado de la pérdida de masa cardíaca en uno o más segmentos de una cámara , como ocurre tras la necrosis por infarto agudo de miocardio. La función ventricular se pierde de una manera proporcional a la extensión del área afectada, aún con ciertas singularidades derivadas de la pérdida de función de estructuras críticas, como los músculos papilares. Recientemente, en este aspecto del deterioro segmentario de la función ventricular, se ha descubierto el carácter parcial o reversible de la pérdida de función ventricular asociado a la disminución de flujo coronario. Esto ha abierto el camino a la búsqueda y rescate de miocardio viable (aturdimiento e hibernación).

En otros procesos el deterioro ocurre de una forma global, difusa, en la que se involucran mecanismos inmunológicos, genéticos o tóxicos.

Los anteriores mecanismos inciden en la importancia de conservar la cantidad y calidad de miocardio. Pero el corazón no es una masa estática, sino una masa en movimiento permanente, con una secuencia precisa. Recientemente se ha apreciado la pérdida de función cardíaca que se deriva del desorden temporal en el movimiento del corazón. Este mecanismo etiopatogénico es la disincronía. Actualmente el principal marcador operativo de disincronía es el bloqueo de rama izquierda avanzado, aunque probablemente la sensibilidad y especificidad de este marcador sobre la fisiología de disincronía no es óptima. figura

En una situación de dissincronía, la dispersión temporal entre el trabajo de unas zonas del corazón con respecto a otras llega a hacer que el trabajo de las zonas de activación más precoz se anule con el trabajo de las zonas activadas tardíamente, bajando el rendimiento global en términos de gasto cardíaco o dP/dt medidos para todo el ventrículo izquierdo en aorta o circulación periférica. La contracción inicial del septo en el bloqueo de rama izquierda sucede cuando aún la contribución global del todo el ventrículo izquierdo no ha sido capaz de equilibrar la presión de la aurícula izquierda y cerrar la válvula mitral (acortamiento presistólico). Cuando tardíamente se produce la contracción en la cara lateral parte de la masa de sangre intracavitaria tiene como destino el septo, ya en fase de relajación, en vez del flujo anterógrado. Se produce un “bamboleo” de sangre que reduce el rendimiento global.

Valorado para el conjunto del ventrículo izquierdo, hay un tiempo entre el fin del flujo de llenado mitral y la eyección aórtica (tiempo de contracción isovolumétrico), y otro intervalo entre el fin de la eyección aórtica y el comienzo del flujo mitral (tiempo de relajación isovolumétrico). Estos intervalos en los que el flujo en ventrículo izquierdo está “quieto” en términos globales se prolongan en una situación de disincronía y son durante los que se producen los flujos dentro de la cavidad ineficaces en términos globales y causantes de tensión en las paredes cardíacas.figura figura

En definitiva, el deterioro que se deriva de la asincronía de contracción puede manifestarse de forma múltiple, y ser revertido en gran medida con la terapia de resincronización.figura

Este menor rendimiento sucede con aumento del consumo energético (consumo de O2), por lo que la eficiencia energética baja. Si se evalúa el consumo global de energía del ventrículo izquierdo por la diferencia arteriovenosa de O2 en el seno coronario, se ve que con la resincronización cardíaca hay menor consumo de energía a pesar de mejorar el gasto cardíaco. Con la administración de dobutamina se puede mejorar el gasto cardíaco, pero también aumenta el consumo de oxígeno. figura

Finalmente, la tensión provocada entre distintas zonas de las cámaras cardíacas por la desincronización de su actuación puede desencadenar fenómenos de activación anormal y dar lugar a arritmias malignas, y de forma sostenida conduce a cambios en la expresión de proteínas del cardiomiocito que sustentan el remodelado desfavorable. Experimentalmente se sabe que el corazón activado asincrónicamente sufre cambios en la expresión del SERCA2 y fosfolambán, importantes en el acoplamiento excitación contracción y en la conexina 43, que es la base de las “gap junctions” que propagan la depolarización celular. Estos cambios explican el remodelado inverso que se observa con la resincronización cardiaca, pues si bien los efectos hemodinámicos y mecano energéticos que se expusieron en los párrafos anteriores se producen desde los primeros latidos, una vez pasa un mes de estimulación resincronizada, al suspenderla temporalmente esos cambios no desaparecen agudamente. Esto sugiere que se ha producido una recuperación del daño tisular cardíaco.

TRC. Resultados clínicos.

A pesar de ser una terapia de reciente aparición y requerir una intervención para su implementación, existen resultados cade vez más amplios y consistentes acerca del beneficio clínico de la TRC que sirven para sentar las indicaciones actuales, así como para cuantificar su efecto y apreciar sus limitaciones.

Se trata de un tratiento con baja morbimortalidad, no apreciablemente distinta a la ligada del implante de marcapasos y desfibriladores en la población general. Las complicaciones específicas son la perforación o disección del seno coronario. Tras el implante puede existir en algunos pacientes estimulación diafragmática por captura de ramas frénicas por el electrodo que estimula el ventrículo izquierdo.

En una primera etapa inicial la resincronización se realizó mediante catéteres temporales, como tratamiento agudo de la insuficiencia cardíaca o como medida de exploración antes del implante de un sistema definitivo de estimulación para ventrículo izquierdo.

Posteriormente, se han comenzado a realizar estudios controlados, en principio de diseño cruzado, en los que los pacientes eran sometidos a períodos aleatorizados de conexión y desconexión de la estimulación ventricular izquierda.

Las poblaciones de pacientes incluidos en los estudios hasta el presente son homogéneas (clase funcional III-IV), función cardiaca deprimida y un deterioro de la sincronización cardíaca expresado como bloqueo de rama izquierda con anchura del QRS superior a un cierto valor, superior en ocasiones a 120-130 msec y en otras de grado más avanzado, de 150 msec.

Todos los estudios publicados son coincidentes en demostrar un beneficio de clase funcional. Otros parámetros objetivos, como la puntuación de calidad de vida, la distancia caminada en 6 minutos o el consumo máximo de oxígeno, también mejoran.figura figura figura

La magnitud del beneficio de la resincronización cardíaca es comparable o superior a la ejercida por tratamientos actualmente indiscutibles en la insuficiencia cardíaca. figura

La capacidad de la terapia de resincronización de disminuir los eventos adversos , como la hospitalización o la mortalidad son objetivos para los para los que la evidencia es más reciente. La terapia de resincronización permite reducir la hospitalización en un período de uno o dos años tras el implante.

El tamaño muestral de los estudios publicados hasta el presente hacía inviables que con expectativas razonables de beneficio de la mortalidad los estudios alcanzasen la potencia estadística necesaria para demostrar una reducción de la mortalidad. Sin embargo, la combinación de los estudios referidos hasta ahora en un metaanálisis publicado recientemente muestran que el beneficio sobre la mortalidad también es aparente. figura figura figura

El primer estudio diseñado con potencia suficiente para evaluar el efecto de la resincronización cardiaca (COMPANION)figura ha sido detenido de forma prematura al alcanzar antes de lo previsto el objetivo de efectividad. En este estudio los brazos de tratamiento eran 3: terapia médica aislada optimizada (betabloqueantes, IECA, espironolactona) versus la terapia médica asociada bien a marcapasos biventricular o a desfibrilador biventricular. La terapia de resincronización ha demostrado en este estudio que reduce significativamente el evento combinado de mortalidad y la hospitalización a un año, en pacientes con fracción de eyección deprimida,( <35%) QRS superior a 120 msec y clase funcional III-IV a pesar de tratamiento médico completo.

Esta evidencia ya se encuentra reflejada en las guías de actuación de diversas sociedades científicas, como la Sociedad Europea de Cardiología y el AHA/ACC. figura figura figura

Perspectivas futuras.

Si bien todos los estudios han logrado al menos un efecto favorable sobre el estado clínico, no es menos cierto que existe una gran dispersión individual en la respuesta. Entre un 20-30 % de pacientes en todas las series de tamaño apreciable, no muestran beneficio clínico tras la resincronización cardiaca. Son los “no respondedores”. Los no respondedores hacen pensar que el criterio actual basado en la anchura del QRS no sea óptimo como condición necesaria y suficiente para indicar la terapia de resincronización. Otros factores como el lugar de colocación de los electrodos, o la etiología del fallo cardíaco pueden jugar un papel. En el futuro parece que la mejor selección, basada en la valoración no invasiva de la sincronización de la contracción puede ser de gran ayuda en la indicación y optimización de esta terapia.

Otro aspecto importante es la dificultad técnica de implante. Aproximadamente un 10% de pacientes no pueden ser implantados por vía percutánea. La causa más frecuente de fracaso es la imposibilidad de cateterizar el seno coronario. El tiempo medio de implante en series amplias se sitúa en torno a 200 min. La dificultad de implante es menor a medida que se supera la curva de aprendizaje de los implantadores y se dispone de una mayor variedad de material para salvar las dificultades.

La asociación de la terapia de resincronización al DAI es un tema que se implica con los cambios en las indicaciones para implantar un desfibrilador. Numerosos pacientes con fallo cardíaco severo tienen riesgo de muerte súbita arrítmica, por lo que la combinación del tratamiento del fallo cardíaco con la prevención de las arritmias malignas resulta ventajoso.Las indicaciones del desfibrilador han ido en aumento constante, llegando a establecer según el estudio MADIT II, la disfunción ventricular severa como criterio suficiente para indicar el implante de un desfibrilador. El grado de aceptación del aumento de indicaciones del desfibrilador es irregular, sobre todo entre Europa y Estados Unidos. El motivo de esta disparidad puede estar relacionado con factores económicos. El análisis de subgrupos del estudio MADIT II sugiere que la población en la que el beneficio del desfibrilador es mayor es la de los pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca y QRS ancho.

En el estudio COMPANION figura donde se separa un brazo de tratamiento con marcapasos biventricular, frente a otro con desfibrilador biventricular y el grupo control, se aprecia el impacto más favorable en la supervivencia del desfibrilador automático.

Estos datos sugieren que una proporción sustancial de sistemas de resincronización incorporarán soporte de desfibrilación, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica. figura