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Indicaciones y efectos de la cirugía de las arritmias

Revisado 21 de Junio, 2003

Como en muchos otros problemas de la cardiología, en el tratamiento de los trastornos del ritmo la cirugía fue capaz de proporcionar el primer alivio definitivo y de alta efectividad, pero también como en otros campos luego se vio superada en muchas indicaciones por técnicas percutáneas, quedando reservada para técnicas y pacientes de especial característica.

Taquicardias como consecuencias de la reparación quirúrgica sobre el corazón

Las cardiopatías congénitas que presentan un mayor riesgo de muerte súbita tras su corrección son la tranposición de las grandes arterias y la estenosis aórtica. En la d-TGA el riesgo está aumentado precozmente y luego queda en un 4% a 10 años. (Post Mustard o Senning). La incidencia de disfunción sinusal tardía tras estas reparaciones puede ser tan alta como 20 a 45%.

Las operaciones que dan mayor riesgo de taquicardia auricular postcirugía son el FONTAN y la CIA. La arritmia auricular más frecuente post cirugía es el flutter típico. El transplante de pulmón es otra cirugía predisponente típica. Se produce la arritmia circulando alrededor de los orificios de conexión de las venas pulmonares en el parche donante-receptor. Se puede curar mediante una línea de ablación de la sutura a la mitral.

Tras la corrección del Fallot los factores de riesgo son:

corrección a edad tardía. Si el fallot se repara más allá de los 10 años de edad, la incidencia posterior de arritmias puede ser del 100%.

el riesgo aumenta a largo plazo tras la intervención

QRS ancho (>180 msec)

Inducibilidad en EEF????? Ni l a inducibilidad ni la extrasistolia parecen ser marcadores de riesgo adecuados.

La circunstancia que más muertes súbitas provoca de 1 a 16 años es el Fallot corregido.

Son taquicardias macroreentrantes (post Fallot) originadas en el defecto septal o en la cicatriz de miotomía. Además tras la cirugía de Fallot puede haber una incidencia de disfunción sinusal de un 36%, con un 8 % de necesidad de implante de marcapasos.

Tras el transplante es común la disfunción sinusal. Ocasionalmente es transitoria, por probable trauma durante la intervención, pero si se ha establecido a las 2 o 3 semanas no cabe la recuperación puede ser escasa. La aparición tardía de disfunción sinusal puede ser un equivalente de rechazo. Se puede luchar contra la bradicardia sinusal precoz con teofilina, a la espera de que se resuelva. La técnica quirúrgica bicava ha disminuido la tasa de disfunción sinusal, por menor trauma quirúrgico.

Cirugía para curar las taquicardias

Cirugía de la fibrilación auricular





Cirugía de la taquicardia ventricular

Frecuentemente suprimir las arritmias ventriculares en los pacientes sobre todo isquémicos involucran un área extensa del miocardio y todo su espesor, siendo poco accesibles al mapeo y ablación con catéter por vía epicárdica.

En los años 80 y 90 se desarrollaron numerosas técnicas para la ablación de taquicardia ventricular por cirugía. Una limitación importante es que la fracción de eyección no está demasiado baja, porque de otro modo comprometería la supervivencia del paciente tras la intervención. Los candidatos ideales son los que tienen aneurismas, sobre todo pequeños posteriores y han de ser intervenidos por otra causa.

Las técnicas que han sido empleadas fundamentalmente son la ventriculotomía circular (Guiraudon), la resección endocárdica (Harken) y las criolesiones y ablación con láser y balón.

La técnica más antigua es la ventriculotomía endocárdica circular (incisión de endocardio a subepicardio). Presentaba una alta mortalidad.

La técnica empleada posteriormente es la resección endocardica con mapeo intraoperatorio y criolesiones en la profuncidad de estructuras que no pueden ser resecadas como los anillos valvulares o los músculos papilares. Una limitación al mapeo es que un 30% de pacientes pueden no ser inducibles durante la cirugía, lo que deja sólo la posibilidad de una resección guiada exclusivamente por la anatomía macroscóica. La eficacia de la cirugía puede cifrarse en un 70% que puede llegar a un 90% mediante una estrategia combinada con fármacos. Una maniobra útil en el mapeo intraoperatorio es enfriar el tejido a 0ºo presionar con el dedo durante la taquicardia, si se termina, indica que la resección de la zona puede curar la taquicardia.

Las indicaciones para la cirugía de arritmias ventriculares son: recurrencias muy frecuentes, taquicardia monomórfica, aneurismas ventricular izquierdo con buena función restante y aparente origen septal, siendo los resultados algo peores para los diafragmáticos.

Cirugía y vías accesorias



Cirugía de la displasia arritmogénica de ventriculo derecho