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Diagnóstico invasivo de las taquicardias



Llegar a un diagnóstico de certeza en electrofisiología invasiva es en ocasiones una estrategia difícil, especialmente para avanzar de un diagnóstico de certeza o de probabilidad a un diagnóstico de certeza. La observación de trazados con un número de registros estándard sirve con frecuencia para aproximar con alta fiabilidad un diagnóstico, aunque depende del número y claridad de los puntos de registro. En algunas ocasiones es más útil que la observación del ritmo establecido el registro de cómo se inicia o termina o las repercusiones de fenómenos espontáneos cómo los latidos adelantados o la aparición de bloqueo en alguna parte de la conducción cardiaca. En ocasiones las perturbaciones para el estudio del sistema han de ser introducidas en el estudio electrofisiológico en forma de estimulación de diversos puntos para registrar el efecto en otros puntos. La administración de fármacos también puede ser útil en determinados casos.

Observación de registros.

Las taquicardias deben dividirse en QRS ancho y QRS estrecho. . Las primeras en cuanto a mecanismo equivalen a supraventriculares que a su vez se pueden tratar de taquicardia auricular, taquicardia por reentrada nodal o reentrada AV, con participación de una vía accesoria oculta

Las taquicardias de QRS ancho el diagnóstico se establece entre ventriculares o supraventriculares (cualquier diagnóstico de los anteriores) con ensanchamiento del QRS debido a aberrancia de rama o preexcitación.. Esta distinción se puede establecer en principio sobre el ECG de superficie si se observan con claridad ciertos fenómenos como la captura supraventricular o la disociación A:V. Lamentablemente no siempre es posible observar estos fenómeno diagnósticos, lo que lleva de nuevo el peso diagnóstico a los métodos invasivos.

Las observaciones y maniobras invasivas son tenidas como “patrón oro” en el diagnóstico y ciertamente su exactitud es elevada, pero es importante conocer sus limitaciones, su valor predictivo positivo y negativo y las exigencias de su realización e interpretación.

Taquicardias de QRS estrecho

Relación A:V superior a 1.

En este caso estamos con certeza ante una taquicardia auricular, debiendo distinguir su origen y el caso particular del flutter. La única taquicardia dependiente del nodo con capacidad para mantener una relación A:V superior a 1 es la taquicardia intranodal. Ha y que tener en cuenta que el fenómeno de bloqueo A:V coexistiendo con la taquicardia intranodal es generalmente transitorio y que presenta características distintivas fáciles de reconocer.

Relación A:V 1:1

Este es el caso más común. El análisis del ritmo establecido debe determinar la relación del auriculograma con la depolarización de His-Ventrículo. Además el registro simultáneo o seriado de múltiples localizaciones auriculares permite aproximar el punto de activación auricular más precoz. Este registro más precoz cuando puede orientar para clasificar la activación auricular como retrógrada desde el nodo AV, de origen en los anillos A:V por la conducción retrógrada de una vía accesoria o en la cavidad libre de aurícula derecha o izquierda. Cada vez se tiene más en cuenta que pueden existir focos de depolarización auriculares en estructuras casi extracardíacas, como fundamentalmente las venas pulmonares, vena cava superior. En estos casos las características de taquicardia/extrasistolia auricular de foco ectópico es fácil de establecer, aunque el foco sea difícil de mapear con precisión.

La taquicardia supraventricular paroxística más frecuente es la taquicardia intranodal, en todos los grupos de edad y sexo, si bien su incidencia es superior en mujeres de edad media. Puede presentar varias formas electrofisiológicas, si bien la llamada foma rápida-lenta o común es la más frecuente con un X % de casos.

Por este motivo y haciendo un abordaje en etapas el estudio de un paciente con taquicardia supraventricular paroxística debe estar orientado para el diagnóstico de una taquicardia intranodal, hasta que se demuestre una probabilidad de un diagnóstico alternativo.La forma lenta rápida o común de la taquicardia intranodal está originada por la diferencia de tiempos de conducción/refractariedad de dos rutas de conducción A:V asociadas al nodo A:V. La participación o no de tejido auricular en la taquicardia intranodal es un desafío pendiente en la electrofisiología, pero que probablemente tenga poco impacto en el tratamiento de rutina de este proceso.

La reentrada desde el nodo a la aurícula se hace desde el nodo A:V por la llamada vía rápida, con un tiempo de conducción muy breve que determina que el intérvalo H-A o V-A sea corto. La secuencia de depolarización auricular es congruente con el cicuito reentrante localizado en la zona del triángulo de Koch (abajo-arriba o ostium de seno coronario- aurícula derecha lateral alta) y depolarización del seno coronario de proximal a distal. ¿Cuánto de corto debe ser un intervalo A:V para diagnosticar una taquicardia intranodal? Se cita que debe de ser menor de 70 msec en la aurícula septal o menor de 90 msec en cualquier punto de la aurícula derecha. En ocasiones el tiempo de conducción VA se desvía notablemente de estos valores, tanto a la baja, como al alto.

Cuando el valor es tan corto que incluso se registra en algunos momentos una A entre el potencial de His y el ventricular, teniendo un VA negativo, este hecho descarta la reentrada por una vía accesoria de conducción retrógrada, si además existe una depolarización auricular compatible con la extensión de la depolarización auricular desde la zona del triángulo de Koch, la certeza del diagnóstico de taquicardia intranodal de la forma común aumenta notablemente.

Relación A:V inferior a 1 ( disociación V:A)

La disociación V:A se considera diagnóstica de taquicardia ventricular. Sólo ocurre de forma excepcional en presencia de taquicardia de QRS estrecho, debiendo si aparece considerar diagnósticos complejos de comprobar. En la práctica resulta excepcional el ver taquicardias de QRS estrecho con disociación V:A, y menos aún que sean sostenidas y clínicamente relevantes como para suscitar su estudio invasivo.



Secuencia de depolarización auricular

La secuencia de depolarización auricular cobra su máxima importancia cuando puede desvelar el sustrato de una arritmia. Básicamente debe preguntarse primero si hay una depolarización concéntrica o no. Nos referimos a depolarización concéntrica cuando se produce la depolarización de ambas aurículas desde la zona del triángulo de Koch, con una secuencia clara ordenada de mayor precocidad en la boca del seno coronario con respecto a sus segmentos medios y distales y también mayor precocidad de la aurícula de la zona del triángulo de Koch con respecto a la aurícula derecha alta.

La secuencia de depolarización auricular a lo largo del seno coronario es especialmente útil cuando el sustrato de la arritmia es una vía accesoria oculta izquierda. La localización más frecuente de este tipo de vías es el anillo mitral, por lo que la maniobra de primera elección para el diagnóstico de este sustrato se debe registrar el potencial auricular a lo largo del seno coronario. La frecuente obtención de “fusión VA” en un electrograma de seno coronario resulta un criterio diagnóstico que junto a la regularidad del PR con relación AV 1:1 da el diagnóstico definitivo de una vía oculta de localización izquierda, además de ayudar a la localización para su posterior ablación.

Si la obtención de la depolarización auricular a lo largo del seno coronario no consigue desvelar fusión VA a pesar de penetrar el catéter de registro de una forma suficiente en el seno coronario, mapeo adicional de otras zonas (anillo tricúspide, aurícula derecha lateral y septo interauricular pueden ser necesarios, así como maniobras adicionales de estimulación o manipulación farmacológica.

Una secuencia amplia de la depolarización auricular derecha puede obtenerse mediante catéteres deflectables multipolares. Estos catéteres están pensados sobre todo para el estudio y evaluación postablación del flutter, pero pueden ser usados en cualquier otra situación en la que se estime oportuno conocer de forma amplia la secuencia de depolarización de la aurícula derecha, como en una taquicardia auricular en la que se sospeche el foco o circuito de interés en la aurícula derecha. Otra alternativa, aplicable además a otras cámaras son los catéteres flotantes (non-contact mapping), con una mayor cantidad de información y más global que en los multipolares deflectables, pero de manejo e interpretación de registro más complejo.

Maniobras de estimulación para el estudio de taquicardias de QRS estrecho.

Las maniobras para el diagnóstico de confirmación de las taquicardias de QRS estrecho se basan fundamentalmente en la estimulación ventricular. El diagnóstico de confirmación de las taquicardias de QRS ancho es mediante estimulación auricular. Se conoce a esto como la “Regla inversa de W. Jackman”.

El uso correcto de estas maniobras debe tener en cuanta las exigencias técnicas en cuanto a lugar de estimulación y registro, precocidad del extraestímulo. También debe tenerse en cuenta que un hallazgo es muchas veces diagnóstico, pero la ausencia de un hallazgo puede no significar que se pueda descartar el diagnóstico buscado.

La regla inversa de W. Jackman exige:

  1. Mantener un registro del haz de His para asegurarse de si su tiempo de activación es afectado por el extraestímulo ventricular o no.

  2. Realizar la estimulación ventricular cerca de la aurícula retrógrada más precoz.

  3. Se realiza la extraestimulación a diferentes precocidades, en un “escaneo del ciclo”, generalmente de tardío a precoz para interpretar los efectos sobre: tiempo y secuencia de activación auricular, teniendo en cuenta si se ha adelantado el haz de His o no.

Maniobras de modificación fisiológica o farmacológica

Durante un estudio puede resultar interesante con fines de confirmación diagnostica o terapeútica realizar maniobras que casi siempre están encaminadas a la provocación de bloqueo A:V.

El valor predictivo de estas pruebas no es absoluto, especialmente en lo que respecta a la finalización de taquicardias. Terminación de la taquicardia mediante masaje del seno carotídeo o infusión de ATP sugiere, pero no equivale a taquicardia mediada por el nodo AV.