Fármacos antiarrítmicos

Revisado 31 de Mayo, 2003.

Abreviaturas: DPA: duración del potencial de acción, PRE: periodo refractario efectivo

General

La farmacocinética es la variabilidad de la concentración ante la administración de drogas.La farmacocinética de los fármacos en general se describe por el proceso LADME (liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción)

La farmacodinamia es la variabilidad de respuesta ante la misma administración.

A continuación algunas consideraciones de cada uno de esos procesos que pueden repercutir en un tratamiento farmacológico pertinentes a los fármacos antiarrítmicos y a los enfermos cardiópatas:

Liberación

Absorción

La absorción intestinal puede estar disminuida en caso de congestión sistémica por edema de pared intestinal

Distribución

depende del grado de unión a proteínas plasmáticas y de la solubilidad en agua o grasa. El volumen de distribución accesible al fármaco puede estar disminuido en ciertas circunstancias, como el paciente anciano. Hay que distinguir el volumen de distribución central ( el volumen al que pasa de forma inmediata un bolo de administración endovenosa) y el volumen steady-state, que tras acumulación puede exceder en varias veces el volumen corporal total.

Metabolismo

Los fármacos sufren procesos enzimáticos que los transforman. En ocasiones el metabolito tiene propiedades antiarrítmicas más o menos potentes que el original o tiene toxicidad propia

El metabolismo se ve modificado por el aparato enzimático que tiene el sujeto de forma genética y por la inducción o inhibición que otros agentes pueden ejercer sobre esas enzimas.

Muchos fármacos comparten el sistema n-acetiltransferasa que clasifica a los individuos en acetiladores lentos o rápidos. La mitad de caucásicos y afroamericanos son acetiladores lentos, pero menos de una cuarta parte de los asiáticos.

El citocromo P450 se llama también vía de la debrisoquina. La cimetidina bloquea este sistema, mientras que los barbitúricos lo inducen positivamente. Lo bloquea también la quinidina, metoprolol y fluoxetina.

Eliminación

La eliminación se dice que tiene una cinética de orden = si la cantidad eliminada/unidad de tiempo es constante, se dice que si hay saturación es una cinética´

de orden 1.

El efecto clase III se obtiene mediante el bloqueo de las corrientes de salida de K como aumentando Ina, Ica.

Fármaco

Umbral de estimulación

Umbral de desfibrilación

Lidocaína

Sin cambio

Aumenta

Difenilhidantoína

Sin cambio

Aumenta

Quinidina

Aumenta

Aumenta

Procainamida

Aumenta

Sin cambio

Flecainida

Aument

Aumenta

Betabloqueantes

Aument

Sin cam

Verapamil

Aumen

Aument

Digital

Disminuye

Disminuye o sin cambio

Amiodarona(agudo)


Datos contradictorios

Amiodarona(crónico)


Aument

Sotalol


baja















Adenosina

La adenosina estimula la corriente de K mediada por acetilcolina.

Acorta el DPA, hiperpolariza la célula y antagoniza el efecto de las catecolaminas.

Tiene efecto cronotrópico, dromotrópico, inotrópico negativo. Es vasodilatador coronario y periférico.

El dipridamol bloquea el metabolismo de la adenosina, aumentando su efecto. La teofilina es un bloqueante que elimina el efecto de la adenosina.

Amiodarona

La amiodarona tiene una biodisponibilidad del 35-65%, con escasa excreción renal y no es dializable. El volumen de distribución de amiodarona puede ser de 5000 l.!!

La amiodarona usada crónicamente aumenta el DPA y PRE, de una forma semejante en todas las fibras cardiacas y sin dependencia inversa de uso.

Los efectos en His Purkinje son semejantes al bloqueo de Na con cinética IB, por lo que no ensancha el QRS.

La amiodarona es vasodilatador sistémico y coronario, reduciendo la demanda de O2

La amiodarona i.v controla la TV/FV resistente a procainamida/lidocaína y mejora la supervivencia (estudio ARREST).

La amiodarona prolonga escasamente el intervalo QT.

La amiodarona intrevenosa parece tener cierto efecto antiadrenérgico, que no es por acción sobre receptores alfa o beta, sino por la química de las sinapsis (efecto reserpínico).

La amiodarona mejora la supervivencia en miocardiopatía hipertrófica con TVNS frente a disopiramida.

La amiodarona puede dar epididimitis.

Bretilio

El bretilio depleciona de norepinefrina la terminaciones nerviosas. Puede dar hipertensión-hipotensión. Efecto clase III.

Dofetilide

Estudios DIAMOND MI DIAMOND CHF.

Digital

Los efectos mediados por vía refleja, por lo que tiene escaso efecto sobre el corazón transplantado.

La hipokaliemia y la hipomagnesemia son circunstancias que agravan la toxicidad de la digoxina.

La taquicardia ventricular “bidireccional” es una forma típica de proarritmogenia de la digoxina.

Los betabloqueantes y los fármacos IB son medios de tratamiento eficaz de las arritmias por digital

La digoxina se excreta por vía renal, la digitoxina por vía hepática. La vida media de la digitoxina es de 7-9 días.

Los valores séricos de digoxina sólo son valorables tras una semana de tratamiento estable y al menos 8horas después de la última toma, debido a su cinética de distribución.

Flecainida

Causa más depresión de la función cardíaca que la propafenona.

Se metaboliza por el P4502D6 (debrisoquina). Este sistema es defectuoso o ausente en un 5-10% de blancos y 1-2% de asiáticos.

Ibutilide/dofetilide

Bloquean de una manera selectiva Ikr.

Prolongan la DPA y el intervalo QT

No modifican ni el PR, ni QRS ni la frecuencia sinusal.

Tienen “reverse use dependence”, quiere decir que son menos eficaces cuando se está en taquicardia

El dofetilide e ibutilide bajan los umbrales de desfibrilación ventricular. El ibutilide, a diferencia de la amiodarona, hace más eficaz la cardioversión externa.

Lidocaina

Se metaboliza a glycil xilidide que también es bloqueante de Na.

Procainamida

Los acetiladores lentos están más propensos a el lupus inducido por procainamida, porque no se metaboliza tan fácil a n-acetilprocainamida, que causa menos lupus. Sin embargo los acetiladores lentos tienen menos riesgo de torsade de pointes porque la n-acetilprocainamida es un antagonista más potente del K, con lo que prolonga más el QT en estos pacientes.

Propafenona

Es convertida mediante P4502D6 a 5-OH-propafenona, que es igual que la propafenona, sólo que menos betabloqueante. Hace que los metabolizadores lentos o los pacientes que toman inhibidores puedan quedar excesivamente betabloqueados.

Quinidina

La quinidina se une en plasma a la glicoproteína ácida, que aumenta en el infarto de miocardio o en el fallo cardíaco, de manera que la cantidad de fármaco libre, útil disminuye en estas situaciones.

La quinidina se metaboliza en hígado por el sistema del citocromo P 450.

Aumenta la mortalidad en pacientes que la reciben para prevención de la fibrilación auricular. Observación de subgrupos del SPAF.

Sotalol

Tanto el isómero d como el l tienen efecto clase III, pero sólo el l es betabloqueante. La acción betabloqueante aparece a dosis más bajas que el efecto clase III. El sotalol no interfiere con el Sintrom. La amiodarona y el sotalol no interaccionan.

La incidencia de torsade de pointes tomando sotalol es de un 1% a dosis de 160-240 mg/día, pero de un 5-7% a dosis de 480-640 mg/día y es muy frecuente ante la sobredosis de sotalol.